• ۱ مرحله اول
  • ۲ مرحله دوم

کاربرگ ثبت نام فردی - مرحله اول

کاربرگ ثبت نام فردی
  • 0
  • نام و نام خانوادگی:*
    1
  • تاریخ تولد:*
    2
  • کدملی:*ده رقم را کامل وارد کنید
    3
  • رشته تحصیلی:*
    4
  • شماره دانشجویی:*
    5
  • نام دانشگاه:*
    6
  • مقطع تحصیلی*
    کاردانی
    کارشناسی
    کارشناسی ارشد
    دکتری
    7
  • تلفن ثابت:*همراه با کد شهرستان
    8
  • شماره همراه*
    9
  • ایمیل*آدرس صحیح ایمیل
    10
  • نشانی:*
    11
  • کدپستی:*
    12
  • حوزه فعالیتی شما در کدام مصادیق فداکاری است؟*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    حضور داوطلبانه در دفاع از کشور، انقلاب اسلامی و حریم اهل‌البیت (علیهم‌السلام)
    ارائه خدمات پیشگیرانه و امداد‌رسانی داوطلبانه در حوادث و رخدادهای طبیعی یا غیر‌مترقبه
    انجام فعالیت‌های داوطلبانه در امور خیریه و مقابله با آسیب‌های اجتماعی
    تامین ارگان‌های حیاتی بیماران نیازمند از طریق اهدای خون و عضو
    مشارکت داوطلبانه در سازندگی، آبادانی، محرومیت‌زدایی و اشتغال‌زایی کشور
    انجام فعالیت‌های داوطلبانه در حوزه‌‌های سلامت و توانبخشی
    انجام فعالیت‌های داوطلبانه در زمینه حفاظت از محیط‌زیست
    13
  • مشخصات تکمیل کننده:*
    14
  • شماره تماس تکمیل کننده*
    15
  • توضیحات:*(درج حداقل یک سطر توضیحات در خصوص فعالیت‌های انجام شده الزامی می‌باشد)
    16