ثبت نام کانون اهدای خون

  • 0
  • نام*نام کامل
    1
  • نام خانوادگی*نام کامل
    2
  • کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید
    3
  • تاریخ تولد*
    4
  • وضعیت تحصیلی*
    دانشجو
    فارغ التحصیل
    5
  • مقطع تحصیلی*فقط یکی انتخاب کنید
    کاردانی
    کارشناسی
    کارشناسی ارشد
    دکترا
    6
  • رشته تحصیلی*
    7
  • دانشگاه محل تحصیل*
    8
  • 9
  • لطفا اگر سابقه ای در موارد قید شده در زیر دارید اعلام کنید:
    10
  • تعداد دفعات اهدای خون:*
    11
  • تعداد دفعات اهدای پلاکت:*
    12
  • سابقه ثبت نام برای اهدای سلول های بنیادی*فقط یکی انتخاب کنید
    خیر
    بلی
    13
  • سابقه اهدای سلول های بنیادی دارم*فقط یکی انتخاب کنید
    خیر
    بلی
    14
  • سابقه فعالیت ترویجی در حوزه اهدای خون و فراورده های خونی:*
    15
  • تلفن همراه*
    16
  • ایمیل*آدرس صحیح ایمیل
    17